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The New England Journal of Medicine

ROOBY Trial Follow Up Study: comparación a largo plazo de la cirugía coronaria con y sin circulación extracorpórea

Laurie Shroyer et al. han comunicado recientemente en New England Journal of Medicine (1) los resultados de la comparación de la cirugía coronaria con y sin circulación extracorpórea en el seno del estudio Randomized On/Off Bypass (ROOBY) trial (2) después de 5 años de seguimiento de la cohorte inicial. Este nuevo estudio (el ROOBY Follow-Up study) es una extensión del seguimiento de aquel, cuyos resultados a 1 año fueron publicados en 2009 .

El estudio ROOBY incluyó 2203 pacientes con enfermedad coronaria que fueron aleatorizados a recibir una revascularización quirúrgica con CEC (OnP CABG) (n=1099) o sin CEC (OP CAB) (n=1104). Se analizaron dos eventos principales: la mortalidad por todas las causas, y el evento combinado de muerte por cualquier causa, infarto miocárdico y nueva revascularización.

El perfil de riesgo de los pacientes incluidos en el estudio fue bajo, con una mortalidad estimada en los dos grupos por debajo del 2%, una prevalencia de pacientes menores de 65 años superior al 60% en los dos grupos, y unas proporciones bajas de enfermos con patología respiratoria, insuficiencia renal o vasculopatía.

Al cabo de un año (2), los pacientes sometidos a OP-CABG tuvieron más riesgo de evento combinado (9.9% Vs 7.4%, p=0.04). A 5 años, se siguió observando una mayor incidencia de dicho evento en el grupo sin CEC (31% Vs 27.1%, p=0.046) (1). En cuanto a la mortalidad, el seguimiento a un año no detectó diferencias entre los dos grupos; pero, después de 5 años, se registró un incremento significativo en los enfermos sometidos a OP CABG (15.2% Vs 11.9%, p=0.02).

Además, se observó que los enfermos sometidos a OPCABG en el seno de este estudio tendían a recibir menos injertos (2.9 SD 0.9 Vs. 3 SD 1, p=0.002), y la permeabilidad de aquellos era significativamente peor (82.6% Vs 87.8%, p<0.01) que la de los pacientes del grupo OnPCABG.

Las conclusiones de este estudio son, a priori, desfavorables para la cirugía coronaria sin CEC: mayor mortalidad, mayor riesgo de infarto, muerte o re intervención, menos injertos y peor permeabilidad. Y parece difícil no estar de acuerdo con H.L. Lazar quien, en 2013, escribió un informe especial en Circulation (3) en el que abogaba por el abandono de la cirugía coronaria sin CEC.

Sin embargo, estas conclusiones deben ser interpretadas con cautela, debido al diseño y ejecución del ensayo ROOBY; y a su comparabilidad con otros estudios.

Un estudio que demostró resultados muy distintos fue CABG Off or On Pump Revascularization Study (CORONARY) (4). Este ensayo clínico incluyó a 4752 pacientes que fueron aleratorizados a recibir una revascularización coronaria con (n=2377) o sin CEC (n=2375). Al cabo de 5 años, la mortalidad en los dos grupos fue similar (OPCABG 14.6% Vs OnPCABG 13.5%, p=0.3), y la incidencia del evento combinado, también (OPCABG 23.1% VS OnPCABG 23.6%).

Este estudió incluyó pacientes de mayor edad (media 67.6 años) y mayor riesgo quirúrgico que los enfermos del estudio ROOBY . A pesar de que en la rama OPCABG de CORONARY el riesgo de reintervención coronaria fue mayor (2.8% vs 2.3%, p=0.29), el riesgo de reintervenciones fue mucho menor que en el estudio ROOBY (OPCABG  13.1% Vs OnPCABG 11.9%, p=0.39). Además, en el estudio ROOBY se observó una tasa de conversión de OPCABG a OnPCABG de un 12.4%, frente a CORONARY, que registró una proporción de conversión de 7.7%.

A tenor de estas diferencias, distintos investigadores han especulado con la posibilidad de que las diferencias observadas en el estudio ROOBY no se expliquen por los beneficios reales de una técnica frente a la otra, sino a que OPCABG fue realizada de forma subóptima ya que más del 50% de las intervenciones fueron llevadas a cabo por médicos residentes. El estudio CORONARY, sin embargo, exigía por protocolo que las operaciones fueran realizadas por cirujanos con experiencia demostrada en CABG.

Por tanto, tal vez sea aventurado desterrar la cirugía coronaria sin CEC por los resultados del estudio ROOBY. A tenor de este y otros ensayos, como CORONARY, sí que cabría recomendar que cada cirujano emplee la técnica con la que más cómodo se encuentre, sin olvidar sus fines últimos: alcanzar revascularizaciones completas y duraderas.

 

  1. Shroyer AL, Hattler B, Wagner TH, Collins JF, Baltz JH, Quin JA, Almassi GH, Kozora E, Bakaeen F, Cleveland JC Jr, Bishawi M, Grover FL; Veterans Affairs ROOBY-FS Group. Five-Year Outcomes after On-Pump and Off-Pump Coronary-Artery Bypass. N Engl J Med. 2017;377:623-632
  2. Shroyer AL, Grover FL, Hattler B, Collins JF, McDonald GO, Kozora E, Lucke JC, Baltz JH, Novitzky D; Veterans Affairs Randomized On/Off Bypass (ROOBY) Study Group. On-pump versus off-pump coronary-artery bypass surgery. N Engl J Med. 2009;361:1827-37.
  3. Lazar HL. Should Off-Pump Coronary Artery Bypass Grafting Be Abandoned? Circulation 2013;128:406-13.
  4. Lamy A, Devereaux PJ, Prabhakaran D, et al. Five-year outcomes after off-pump or on-pump coronary-artery bypass grafting.N Engl J Med 2016; 375: 2359-68.

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