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RESUMEN DEL 34º CONGRESO DE LA EACTS

Los pasados días 8-10 de octubre de 2020  tuvo lugar de manera online el 34º Congreso Anual de la Sociedad Europea de Cirugía Cardiotorácica (EACTS), congreso que debía acoger nuestro país en Barcelona, y que en estos tiempos convulsos del COVID-19 ha debido realizarse de manera online, con un resultado ejemplar mediante el uso de una plataforma virtual 3D.

Como viene siendo costumbre, fue un congreso multitudinario, con más de 5000 inscritos, en el que se tocaron todas las ramas de la especialidad, contando con los cirujanos más prestigiosos a nivel mundial. Las diferentes sesiones tuvieron una gran calidad, tanto los “abstracts sessions” como las “focus session” y las “professional challenge”, si bien el plato fuerte del mismo, como viene siendo habitual en las últimas ediciones, fue el “TRIAL AND EVIDENCE UPDATE SESSION” del día 10 de octubre (link: https://www.eacts.org/annual-meeting/#1602011958495-62acfc18-efc6).

En esta sesión se abordan de manera muy crítica a nivel científico y estadístico, todos los estudios de interés para la comunidad cardiovascular. El año pasado fue con el PARTNER 2 y el EXCEL, este año principalmente con el nuevo puntaje SYNTAX, el PARTNER 3- TAVI low risk y el uso de arteria Radial (RAPCO). Toda la sesión fue posteriormente comentada en EACTS TV (https://www.eacts.org/annual-meeting/#1602357336987-4a29d0da-eab4) por 3 invitados, el Dr Patrick Myers, nuestro compañero del Clinic de Barcelona, el Dr Eduard Quintana, y nuestro colaborador especial en esta noticia el Dr Victor Dayan.

Brevemente y para conocimiento de todos los socios procederemos a un resumen de la misma por bloques, un primer bloque CORONARIO, seguido del bloque TAVI.

A- BLOQUE CORONARIO (SYNTAX 2, RAPCO, RADIAL DATABASE).

1.La sesión comienza con el Dr BIONDI-ZOCCAI analizando el Syntax score, quien concluye que es irrelevante para la cirugía coronaria dado que ésta puede tratar cualquier tipo de lesión

2. El Dr Serruys a continuación explica la creación del nuevo Syntax 2 2020 aplicando un nuevo modelo basado en variables preoperatorios y el Syntax score 2. Para la confección de dicho score, las variables dependientes fueron la mortalidad a 10 años y eventos cardiovasculares adversos (MACCE) a 5 años halladas en el ensayo SYNTAX. Durante la conferencia, el Dr. Dayan le pregunto el motivo por el cual no se utilizo como variable dependiente el MACCE a 10 años. La respuesta fue que el Sponsor del ensayo decidió no financiar la recolección de esta información. Este aspecto, aunque razonable, cuestiona la entereza ética hacia los pacientes que se pusieron a la merced de un ensayo clínico destinado a responder ese objetivo primario. “No solo debemos informar a nuestro pacientes el riesgo de mortalidad, sino también del riesgo de tener un nuevo infarto o requerir una nueva revascularización a 10 años” comento el Dr Quintana.  Llamativamente, el Dr Serryus comentó la reticencia del sponsor del ensayo EXCEL a compartir los datos a 5 años del mismo lo cual contradice la declaración de libre acceso a los datos en la publicación del NEJM. Otro aspecto a destacar que se opone a lo que ya hace años los eventos científicos exigen, es la omisión del Dr Serryus a declarar sus conflictos de interés previo al comienzo de su conferencia.

En la misma línea con la que concluyó el Dr Biondi-Zocai, “los cirujanos son inmunes a la complejidad de las lesiones coronarias” comentó el Dr Serruys. La importancia de ese comentario radica en la futilidad del score SYNTAX en predecir riesgo y en su uso como parámetro comparativo entre la cirugía coronaria y la angioplastia.

3. El Dr James Brophy autor de un meta-analysis reciente publicado en JAMA Internal Medicine, ha hecho uso de el análisis Bayesiano (que implica el uso de toda la evidencia previa existente para predecir la probabilidad futura) para demostrar que el beneficio de la cirugía en la revascularizacion de tronco es independiente del score SYNTAX. El ensayo EXCEL es un estudio de no inferioridad en pacientes con lesion de tronco y score SYNTAX menor a 32 para el objetivo primario de muerte, infarto y stroke. El margen de no inferioridad establecido por los autores fue de 4.2%. Recientemente se publicaron los resultados a 5 años en el cual el análisis realizado no fue acorde a lo establecido en el protocolo. Los autores analizaron mediante superioridad y no mediante no inferioridad. Al realizar el análisis por no inferioridad, resulta que no se logra confirmar la no inferioridad de la PCI vs la cirugia. Por lo tanto la PCI es inferior a 5 años. Adicionalmente, y vinculando con la relevancia del score SYNTAX en definir la indicación para PCI o cirugia, mas del 20% de los pacientes, tenían un score de SYNTAX > 32 luego de la evaluación por el laboratorio central. Eso implica que la reproducibilidad del score SYNTAX es baja y poco aplicable.

4. A continuación los Dres Gaudino, Hare y Doenst presentaron los datos actualizados del RADIAL Database y RAPCO a 10 años. Gaudino presenta la arteria radial como el mejor 2do injerto tras la AMI, comparándola con la vena safena convencional (no frente a la técnica “no touch” o sin dilatar). El Dr Hare con el RAPCO a 10 años establece que la AMD LIBRE es inferior a la arteria radial, y ésta no presenta diferencias significativas frente a la vena safena convencional. Por tanto hay que evitar el uso de AMD libre, quedando pendiente evaluar resultados frente a safena “No touch” o frente a injertos arteriales compuestos en Y.

 

B- BLOQUE TAVI (ESTADÍSTICA, PARTNER 3 a 2 años, REGISTRO TAVR STS y GUIDELINES).

1. En esta primera parte el Dr Barilli nos presenta una actualización de todos los trials publicados hasta la fecha, que indican el Hazard Ratio variable que presentan las TAVI a lo largo del tiempo, apreciándose cómo este beneficio de las TAVI frente a la Cirugía (SAVR) se pierde a partir de los 2 años de seguimiento, siendo la SAVR superior (área roja de la gráfica). Estos datos indican la cautela que debemos tener para ampliar su indicación al bajo riesgo.

2. A continuación el Dr Thourani presenta unas diapositivas bastante sesgadas de los resultados del PARTNER 3 a 2 años, enseñando sólo el endpoint u objetivo primario que incluye muerte, stroke y rehospitalizacion. Afortunadamente las redes sociales y el Dr Kaul le recordaron su olvido, y apareció la gráfica con los objetivos “duros” de mortalidad y stroke, donde se ve claramente cómo ya no existen diferencias entre grupos a 2 años, a pesar de los sesgos del grupo quirúrgico (cerca de un 25% de procedimientos concomitantes, muy pocas miniesternotomías, etc.). Las curvas indican que puede ocurrir exactamente lo mismo que con el PARTNER 2 a 5 años, donde la SAVR es estadísticamente mejor que la TAVI.Al final todo termina centrándose en las definiciones. Si comparamos las definiciones de hospitalización del PARTNER 3 con la del PARTNER 2 vemos que en el primer caso la misma es mucho menos exigente. Esto explica que en el PARTNER 2 no haya diferencias en hospitalización entre cirugia y TAVI a dos años (poblacion de mayor riesgo que en PARTNER 3) y sin embargo en el PARTNER 3 si exista. Si a lo anterior le añadimos que el PARTNER 3 ha modificado la definición de leak paravalvular moderado (ahora >30% de la circunferencia en lugar de 20 del P2), y que el Dr Bavaria reconoció  que se agregó la rehospitalización dentro del objetivo primario del estudio a petición expresa del SPONSOR y que la FDA simplemente lo autorizó, podemos cuanto menos que ser muy cautos a la hora de indicar TAVI en bajo riesgo como bien explicó el Dr Kaul (indicando las posibles evidencias futuras).

3. El Dr Bavaria presentó una gran actualización del Registro TAVR de la STS (OBLIGATORIO en USA). En dicho registro se aprecian varias cosas de interés, a saber:

– En el año 2019 ya se hacen más TAVI que SAVR en USA

– Ya se ha hecho en el primer cuarto de 2020 más TAVI en low risk que en todo 2019

– La edad media baja progresivamente, siendo de 75 para el bajo riesgo

-El porcentaje de marcapasos definitivo se mantiene estable en torno a un 10-11% a pesar de aumentar el bajo riesgo.

– Existe en torno a un 2% de catástrofes sin cambios en los últimos años a pesar del aumento en bajo riesgo.

– Aún existe un 12% de procedimientos futiles con mortalidad a un año, siendo del 2,3% a 30 días, a pesar del efecto en bajo riesgo. Al analizar la mortalidad asociada al procedimiento, el Dr Bavaria comento que llamaba la atencion la duplicación en la mortalidad entre los valores de la misma al alta y las constatadas a los 30 días del procedimiento. Este aspecto consideramos es de suma relevancia y pone en discusión la probable alta precoz a la que son sometidos estos pacientes.

4. El Dr Kaul, Cardiólogo de Los Ángeles  presentó cómo deberían ser las actuales Guidelines en función de la evidencia actual, otorgándoles un nivel de evidencia IIb para el TAVI low risk y IIa para el intermedio, frente al I de SAVR. Reseña cómo Las curvas indican que puede ocurrir exactamente lo mismo que con el PARTNER 2 a 5 años, donde la SAVR es estadísticamente mejor que la TAVI (NO es NO INFERIOR= ser superior).

Esperamos que haya sido de su interés.

Dr Emiliano A. Rodríguez Caulo, MD, PhD, FETCS

Cirujano Cardiovascular, Editor asociado página web SECCE

Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla

@erodcauCCV

 

Dr Victor Dayan. MD, PhD, FACC.

Cirujano Cardiaco., Centro Cardiovascular Universitario. Montevideo, Uruguay.

Prof Adjunto de Cirugia Cardiaca.

Presidente de LACES (Latinoamerican Association of Cardiac and Endovascular surgery) y de la Sociedad Uruguaya de Cardiología.

@VictorDayan1

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