ARTÍCULO MODIFICADO EL 8 DE OCTUBRE DE 2019.

Los pacientes con enfermedad valvular aórtica o coronaria que se someten a cirugía tienen resultados significativamente mejores a largo plazo que los pacientes que optan por stents cardíacos o implante de válvula aórtica transcatéter (TAVI), según la nueva evidencia presentada   el sábado 5 de octubre de 2019 en la sesión “Trial updates” del  33er Congreso de la  Asociación Europea de Cirugía Cardio-Torácica realizado del 3-5 de octubre de 2019 en Lisboa (Link de la sesión www.youtube.com/watch?v=CviXfJdeqzU) [Comienzo de la sesión en la 02.00H del vídeo]

Los nuevos hallazgos de varios estudios internacionales plantean preguntas sobre si las innovaciones se han adoptado demasiado rápido, lo que conlleva peores tasas de supervivencia a cinco años para los pacientes. Los principales expertos internacionales reunidos en Lisboa debatieron sobre las opciones de tratamiento más efectivas para los pacientes de acuerdo a la evidencia científica disponible,

ya que EACTS destaca la importancia de introducir nuevas innovaciones de manera segura y garantizar que los pacientes puedan discutir sus riesgos y beneficios individuales con un equipo cardíaco multidisciplinario o Heart Team antes de decidirse.

En este sentido, la EACTS destaca como elementos esenciales la seguridad y el control de resultados a corto, medio y largo plazo en la incorporación de nuevas tecnologías e innovación a la práctica médica actual. Asimismo, subraya la necesidad de garantizar que los pacientes puedan discutir sus riesgos y beneficios individuales con un equipo cardíaco multidisciplinario o Heart Team antes de decidirse.

Los hallazgos, que se presentaron en el Congreso incluyen:

A) Durante varias décadas, se sabe que la cirugía de bypass coronario (CABG) ofrece una mejor supervivencia, con un riesgo mucho menor de infarto de miocardio posterior y de necesidad de intervenciones adicionales en comparación con los stents. En el caso de una enfermedad coronaria menos extensa y grave (Syntax <33), algunos estudios publicados señalan que el intervencionismo con stent podría evolucionar igual de bien que la cirugía. A pesar de ello, el reciente estudio EXCEL (Everolimus-Eluting Stent or Bypass Surgery for Left Main Artery Disease) ahora muestra que incluso los pacientes con formas menos graves de esta enfermedad que se someten a una cirugía de derivación coronaria (CABG) tienen una probabilidad significativamente mayor de sobrevivir durante cinco o más años si eligen la cirugía. El estudio EXCEL no solo muestra que la cirugía brinda a los pacientes una tasa de supervivencia mejorada de alrededor de un 30% (Hazard Ratio o Riesgo relativo global HR 1.22 IC95% 1.01-1.46 p<0.05; HR 1.41 95% CI 1.10-1.80, p=0.006 en caso de enfermedad multivaso) en comparación con los stents, sino que a los 5 años ese beneficio de supervivencia parece estar acelerando al continuar la divergencia de las curvas de supervivencia (Figuras 1-4).

Fig 1: Cruce de curvas de supervivencia a favor de la cirugía pasados dos años, HR global no significativo si se acepta linealidad de los HR (que no varían con el tiempo, lo cual es erróneo).

Fig 2: HR variables en función del periodo analizado, claramente favorable para cirugía a largo plazo p=0.001.

Fig 3: En caso de afectación trivaso con o sin DM, significación a favor de la cirugía coronaria p= 0.006.

Fig 4: Diapositivas no presentadas en el congreso TCT19 de San Francisco hace 2 semanas. Se comunica que la base de datos no se hará pública. Renuncia del Dr Taggart a figurar como autor en el paper del NEJM al no estar de acuerdo con las conclusiones del mismo.

 

B) Los resultados del ensayo PARTNER 2, que se presentaron -por primera vez en Europa por el Dr. Vinod Thourani (Washington), apreciaron que los resultados a cinco años para los pacientes con riesgo quirúrgico ‘intermedio’ (score STSPROM 4-8) que recibieron reemplazo de válvula aórtica quirúrgica (SAVR) fueron significativamente mejores que para aquellos que se sometieron al procedimiento TAVI. Esto significa que por cada 100 pacientes que fallecen dentro de los 5 años tras haberse sometido al procedimiento TAVI, tendríamos 73 pacientes fallecidos en el grupo sometido a cirugía. De esta forma, encontramos una reducción del 27% de mortalidad a 5 años en el grupo de cirugía frente al grupo TAVI (HR 1.27, IC95% 1.06-1.53, p=0.002). Por ello, y como se indicó en el EACTS, los resultados globales expuestos están afectados por asunciones estadísticas claramente erróneas respecto a la variabilidad de los hazard ratios o riesgos relativos (figuras 5 y 6).

Fig 5: cohorte global con HR calculado  suponiendo erróneamente que no varía con el paso del tiempo.

Fig 6: HR varía pasados 2 años, Siendo significativa la mejora en supervivencia para la Cirugía (HR 1.27, IC95% 1.06-1.53, p=0.002 no mostrado en diapositiva)

Fig 7:Divergencia de curvas que sugiere que incluso el leak perivalvular leve está implicado en el aumento de la mortalidad del grupo TAVI.

Fig 8: Leaks perivalvulares por brazo de estudio. De 6.5-8.2% moderados/severos en grupo TAVI a 2 y 5 años.

Fig 9: Tendencias a menos complicaciones excepto FA en todos los ámbitos, incluida la rehospitalización (no mostrada en la diapositiva).

 

C) En esta misma línea de conclusiones, el análisis de los resultados a largo plazo de TAVI vs SAVR dirigido por el Dr. Barili, (Cuneo, Italia), encontró que, si bien los primeros resultados son prometedores para TAVI, a partir de los 40 meses, el tratamiento TAVI tiene resultados significativamente peores que la cirugía convencional, y que los metanálisis no son metodológicamente válidos porque los hazards ratios (HR, riesgos relativos) varían a lo largo del tiempo.

Fig 10: Hazard ratios variables a lo largo del tiempo, como se ha expuesto previamente. Punto de corte 40 meses donde se aprecian resultados significativos a favor de la cirugía.

Fig 11: HR variación temporal, gráfica resumen.

Fig 12: Metanálisis no válidos en presencia de HR Variables.

Fig 13: Conclusiones

Fig. 13: Conclusiones

D) Incluso la última actualización del registro TAVI de América del Norte, presentado por el Dr. Joseph Bavaria, en representación del Registro de la STS/ACC, obligatorio para todo implantador de TAVI, sea cardiólogo o cirujano, revela que los resultados del «mundo real» para los pacientes sometidos a tratamiento TAVI son peores que los de los ensayos aleatorizados publicados hasta la fecha (Fig 14-17):

• ICTUS (30 días) 2.5%.
• Mortalidad (30 días): 2.6%.
• Reingresos (30 días): 13%.
• Marcapasos (30 días): 12%.
• Los datos también muestran que las tasas de complicaciones NO disminuyen con el tiempo a pesar de que el número de procedimientos TAVI está creciendo y a la incorporación de modelos más recientes.

Fig 14: Tasa de Ictus  2012-2018, estable desde 2015, 2.5% a 30 días.

Fig 15: Tasa de mortalidad 2012-2018, alrededor de 2.6-2.8%  a 30 días.

Fig 16: Tasa de reingresos hospitalarios 2012-2018, alrededor del 13% a 30 días y cerca del 50% al año.

Fig 17: Tasa de marcapasos 2012-2018, alrededor de 12%  a 30 días, estable desde 2016 cuando se comenzó a utilizar la Sapien 3.

 

E) Importancia de la CIRUGÍA MINI-INVASIVA de la válvula aórtica:

Los hallazgos en este campo son especialmente relevantes. Se presentaron resultados que evidencian una clara mejoría  de la calidad de vida y de la recuperación precoz de los pacientes. Resultados similares a la TAVI en caso de utilizar miniesternotomía como Gold Standard quirúrgico, como evidenció el ensayo clínico QUALITY-AVR presentado por el Dr. Rodríguez-Caulo (fig 18). Asimismo y en este sentido, el metanálisis presentado por los profesores Kei Woldendorp y Tristan Yan (Sydney, Australia) evidenciaron superioridad de la Miniesternotomía vs TAVI en pacientes de riesgo intermedio (fig. 19-20).

Fig 18: Endpoint primario positivo del estudio QUALITY-AVR favorable a miniesternotomía vs esternotomía media completa, similares a los obtenidos en el estudio SURTAVI y otros trials

Fig 19: Metanálisis Minimally invasive Surgery Vs TAVI (cohorte de dos grupos pareados de 1480 pacientes)

Fig 20: conclusiones metanálisis MiniAVR vs TAVI.

 

Todas las presentaciones y exposición de todos los estudios mencionados fueron posteriormente analizados por panelistas expertos en la materia. Podemos destacar, entre otras, las siguientes reflexiones basadas en la evidencia científica:

• Al analizar los hallazgos del estudio de EXCEL, el profesor David Taggart de la Universidad de Oxford señaló: «El estudio EXCEL analizó el mejor tratamiento para una forma de enfermedad coronaria potencialmente particularmente letal llamada «enfermedad de tronco», ya que afecta el vaso sanguíneo más importante que suministra sangre al músculo cardíaco. Si bien es ampliamente aceptado que para los patrones severos de enfermedad, la cirugía de derivación es mejor, también se pensó anteriormente que para formas menos severas de enfermedad se podría obtener el mismo resultado con los stents. Sin embargo, el estudio EXCEL, el estudio más definitivo de este tipo para este tipo de enfermedad, ahora muestra que, suponiendo que un paciente esté relativamente en forma, sus posibilidades de estar vivo después de cinco años son dramáticamente mejores, en casi un tercio, si se somete a una cirugía de derivación cardíaca en lugar de un tratamiento con stent.

“Esto confirma la importancia de realizar ensayos clínicos aleatorizados para garantizar que las técnicas potencialmente innovadoras sean realmente tan seguras como las técnicas estándar probadas, y que las técnicas más nuevas deben implementarse con precaución. Si un paciente tiene bloqueos en la arteria cardíaca principal o en más de dos arterias y especialmente si el paciente es diabético, le recomiendo que obtenga la opinión de un cirujano. Afortunadamente, en el Reino Unido, tenemos buenos «Heart Teams» que consisten en cardiólogos, cirujanos y otros expertos que trabajando en estrecha colaboración pueden recomendar el mejor tratamiento para cada paciente. Sin embargo, en la mayoría de las partes del mundo, la decisión de recomendar el tratamiento la toma un cardiólogo y, lamentablemente, el paciente no recibe ninguna opinión por parte del cirujano». Posteriormente comunicó su decisión de eliminar su autoría del estudio EXCEL a 5 años, publicado en el NEJM, al no estar de acuerdo con los cambios realizados en mitad del ensayo clínico en cuanto a la denominación del IAM, para que el resultado fuera más favorable al intervencionismo en lugar de a la cirugía, como se redacta en las conclusiones.

 

• El profesor Nick Freemantle, director del Instituto de Ensayos Clínicos y Metodología, University College London, Reino Unido, nos indica que:

“Los hallazgos de PARTNER 2 deben considerarse con mucho cuidado en la práctica clínica. Sirven como una llamada de atención para la profesión. Parece que algunas personas pueden haber adoptado TAVI para una gama demasiado amplia de pacientes. Sabemos que para los pacientes que necesitan reemplazo valvular aórtico, y que no están lo suficientemente bien para la cirugía, el procedimiento TAVI puede ser un salvavidas. Pero ahora tenemos pruebas claras, incluso para aquellos pacientes con un nivel intermedio de riesgo, de que las tasas de supervivencia a más largo plazo para los pacientes que tienen reemplazo valvular aórtico quirúrgico son significativamente mejores que para los que tienen el procedimiento TAVI», e introdujo un análisis teniendo en cuenta la pérdida de pacientes en el ensayo, lo que modifica claramente los resultados finales (Figuras 21-23). Concluye que, en caso de haber sido un medicamento, hubiera resultado la cirugía la mejor opción.

Fig. 21.

Fig. 22: OR en caso de “Intention to treat” y no “As treated population”. 1.32 en favor de la cirugía p=0.002

Fig. 23: conclusiones Dr. Freemantle.

 

• La doctora Rita Redberg, cardióloga de la Universidad de California en San Francisco, y editora del JAMA Internal Medicine, concluye que:

“Estos nuevos hallazgos resaltan que algunos pacientes viven más tiempo si optan por la cirugía en lugar de otras técnicas. Esto debería enfocar las mentes: cuando asesoramos sobre el procedimiento correcto para un paciente, necesitamos conocer y compartir los datos sobre riesgos y beneficios. Si bien evitar la cirugía parece atractivo a corto plazo, este beneficio a corto plazo palidece si es al precio de una mayor supervivencia con la cirugía. Los pacientes se beneficiarán de que un equipo cardíaco multidisciplinario explique sus riesgos y beneficios para garantizar que puedan acceder al mejor tratamiento personalizado. La innovación es vital y así es como evoluciona la práctica, pero debemos asegurarnos de que la innovación se introduzca de forma segura y sea la mejor para los pacientes. Deberíamos evitar una carrera para adoptar ampliamente nuevas técnicas hasta que tales innovaciones puedan demostrar resultados sostenibles equivalentes a las técnicas quirúrgicas establecidas”.

 

En definitiva, TODOS los autores/panelistas hicieron hincapié en la NECESIDAD DE TRASPARENCIA a la hora de comunicar ensayos clínicos, cambios de protocolo y hacer públicos los datos para ser revisados por las autoridades competentes o realizar metanálisis (Data sharing policy). Precisamente la Transparencia fue la base de la Charla presidencial realizada por el Presidente de la EACTS, Dr Ruggero de Paulis, el día previo.

Los resultados de los estudios a 10 años serán definitorios a la hora de evaluar definitivamente estas técnicas, si es que llegan a publicarse.

 

Para ver la sesión grabada del “trial updates” de  la 33ª Reunión Anual de EACTS, visite el Link de la sesión www.youtube.com/watch?v=CviXfJdeqzU ).

Más detalles sobre la Reunión Anual están disponibles en el sitio web de EACTS: www.eacts.org

 

Notas para los lectores

Los expertos que contribuyeron a la discusión de la reunión anual de EACTS incluyen:

-Dra. Rita Redberg (Presidenta de la sesión de Actualización del ensayo y Revisión de la evidencia) Cardiólogo en la Universidad de California en San Francisco y editor en jefe de JAMA Internal Medicine

-Profesor David Taggart, Universidad de Oxford. Profesor de Cirugía Cardiovascular en la Universidad de Oxford.

-Profesor Friedhelm Beyersdorf.University Heart Center Freiburg y editor en jefe de EACTS Journals

-Profesor H. Schünemann

Departamento de Métodos de Investigación en Salud, Evidencia e Impacto (HEI), Hamilton, Canadá y presidente de la colaboración GRADE-COCHRANE.

-Dr. S. Fremes, Toronto.  Sunnybrook Health Sciences Centre, Toronto

-Profesor Nick Freemantle, Director del Instituto de Ensayos Clínicos y Metodología, University College, Londres, Reino Unido.

Gran parte del texto ha sido extraído de la nota oficial de la EACTS tras la sesión, y publicado en su página web. El resumen ha sido realizado por los autores abajo indicados, asistentes del Congreso.

 

Dr Emiliano Rodríguez-Caulo, MD, PhD, FETCS

Editor asociado página web SECTCV. Cirujano Cardiovascular

Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla

@erodcauCCV

 

Dr José M. Garrido, MD, PhD.

Jefe de Servicio De Cirugía Cardiovascular. Presidente de la SACCV.

Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada.

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Modificación remitida por el Dr. Rodríguez-Caulo