Decidir la mejor estrategia terapéutica para tratar la estenosis aórtica del anciano es complejo, dada la gran cantidad de factores que han de ser considerados, y que podemos agrupar en tres grandes esferas:

• Comorbilidades ya ponderadas en escalas de riesgo: como la propia edad, la presencia de disfunción ventricular o hipertensión pulmonar, la función renal, etc.
• Circunstancias técnicas: como la aorta en porcelana, la radiación torácica previa, la presencia de injertos coronarios permeables, la dilatación de la raíz aórtica, etc.
• Y la fragilidad, que no es sino la capacidad disminuida de recuperarse de procesos patológicos o iatrogénicos asociados a disfunciones sistémicas asociadas a la edad (1).

Sin duda alguna, de estos tres grupos, es la fragilidad el factor más difícilmente mensurable, y que más sometido está a la subjetividad del observador. Hasta la fecha, se han hecho múltiples intentos de incorporar escalas geriátricas al mundo de la cardiología con el ánimo de intentar medir objetivamente la fragilidad. Sin embargo, estas escalas no han podido ser validadas con éxito en pacientes con estenosis aórtica, son complejas, su concordancia inter-observador y capacidad discriminativa son insatisfactorias, y la correlación con el riesgo de eventos clínicos no ha podido ser adecuadamente demostrada (2).

Afilalo et al., en un artículo publicado en JACC (3), han presentado los resultados del estudio FRAILTY-AVR (Frailty Assessment Before Cardiac Surgery & Transcatheter Interventions), y proponen una nueva escala para medir la fragilidad, y evaluar su impacto en la mortalidad y capacidad de recuperación funcional. La escala se denomina Essential Frailty Toolset (EFT; en español: Conjunto de Herramientas Básico de Fragilidad). Su valor oscila entre 0 (ausencia de fragilidad), y 5 (máxima fragilidad); y evalúa 4 factores:

• Tiempo empleado en levantarse 5 veces de una silla:
  • <15 segundos: 0 puntos
  • >15 segundos: 1 punto
  • Imposibilidad de completar la tarea: 2 punto
• Deterioro cognitivo evaluado por cualquiera de estas dos escalas:
  • MiniMental Test Examination >24 o Mini-Cog Test>3: 0 puntos.
  • MiniMental Test examination<24 o Mini-Cog Test<3: 1 punto.
• Hemoglobina
  • >13 para hombres o 12 para mujeres: 0 puntos.
  • <13 para hombres o 12 para mujeres: 1 punto.4.
• Albúmina sérica:
  • >3.5: 0 puntos
  • <3.5: 1 puntos

Además de medir el rendimiento de esta escala, se comparó con otras frecuentemente usadas (Fried, Fried +. Rockwood CFS, SPPB, escala de Bern y escala Columbia) en cuanto a su correlación con la mortalidad al año, mortalidad precoz y el evento combinado de mortalidad o empeoramiento funcional.

En total, fueron incluidos 1020 enfermos de hospitales de Canadá, estados Unidos y Francia. 646 fueron sometidos a TAVI y 274 a SAVR. La edad media de la cohorte fue de 82 años. La prevalencia de la fragilidad varió según la escala aplicada, de manera que la escala Rockwood CFS detectó un 26% de enfermos frágiles, mientas que la SPB detectó un 68%. En global, la fragilidad fue dos veces más prevalente en la cohorte TAVI que en SAVR; y en los pacientes que fallecieron que en los que sobrevivieron al año. La escala EFT clasificó como frágiles, al 37% de los enfermos sometidos a TAVI y al 17% de los enfermos sometidos a SAVR.

En un análisis multivarante, la escala EFT demostró ser el predictor más fuerte de mortalidad a un año (OR 3.72, IC 95% 2.54-5.45) y a 30 días (OR 3.29 IC 95% 1.73-6.26), y mejoró la capacidad predictiva cuando se añadió al STS-PROM con respecto del resto de escalas (incremento de 0.071 del estadístico C). Así mismo, la escala EFT se asoció a un incremento del riesgo de muerte o empeoramiento funcional (OR 2.13 IC 95% 1,57-2.87).

Los autores concluyeron que puntuaciones de la escala de 3 o más aumentaban significativamente la mortalidad en el primer año (OR 3.42, IC 95% 2.29. 5.12). Mientras que puntuaciones inferiores a 3 aseguran una mortalidad al año por debajo del 12%, puntuaciones mayores o iguales a 3 suponen una mortalidad en el primer año entre un 25% y un 63%. Puntuaciones de 5 sobre 5 en la escala EFT estaban asociadas a la futilidad del procedimiento, ya que el 80% de los enfermos falleció o empeoró funcionalmente.

Hasta la fecha, este estudio ha sido el más robusto a la hora de analizar una escala de fragilidad para enfermos con estenosis aórtica. La escala, frente a otras, es sencilla de calcular, reproducible y se correlaciona claramente con eventos de interés para cardiólogos y cirujanos. La escala es capaz de diferenciar qué pacientes tienen más riesgo ante un procedimiento invasivo, y en cuáles aquel es inútil. Por delante queda validar el EFT en otras cohortes de pacientes, e implementarla en nuestro día a día en la toma de decisiones en pacientes ancianos con estenosis aórtica.

Referencias:

1. Rodríguez-Mañas L, Féart C, Mann G, et al., for the FOD-CC Group. Searching for an operational definition of frailty: a Delphi method based consensus statement: the frailty operative definition-consensus conference project. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2013;68:62–7.
2. Kim DH, Kim CA, Placide S, Lipsitz LA, Marcantonio ER. Preoperative frailty assessment and outcomes at 6 months or later in older adults undergoing cardiac surgical procedures: a systematic review. Ann Intern Med 2016;165: 650–60.
3. Afilalo J, Lauck S, Kim DH, et al. Frailty in Older Adults Undergoing Aortic Valve Replacement. J Am Coll Cardiol. 2017;70: 689-700