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BOLETÍN DE LA SECTCV Año 2019 Número V

COMISIÓN DE CALIDAD DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CIRUGÍA TORÁCICA-CARDIOVASCULAR

«CIRUGÍA DE REVASCULARIZACIÓN CORONARIA EN ESPAÑA. INFLUENCIA DEL VOLUMEN DE PROCEDIMIENTOS EN RESULTADOS. «

Introducción.

Recientemente, Goicolea Ruigómez et al. han publicado en la Revista Española de Cardiología, un análisis sobre el impacto del volumen de cirugía coronaria en la mortalidad en los hospitales en España que comunican sus datos al CMBD (Conjunto Mínimo Básico de Datos) (1). El propósito de este boletín es hacer el mismo análisis que los autores de dicho artículo para contrastar los resultados, y valorar sus conclusiones.

Metodología

Como en el artículo antes mencionado (1), se seleccionaron pacientes incluidos en los registros CMBD entre 1 de enero de 2013 y 31 de diciembre de 2015 con los mismos códigos referentes a cirugía coronaria (36.10-36.19), y criterios de exclusión: edad de menos de 35 años o mayores de 94, altas domiciliarias con estancias inferiores a dos días, altas voluntarias, códigos referentes a enfermedades del embarazo y/o el puerperio, y ausencia de edad, identificación personal, o diagnóstico principal.

Se dividieron los enfermos en dos grupos según si no tenían procedimientos concomitantes (CABG aislada) o tenían procedimientos quirúrgicos mayores (CABG compleja) asociados: a saber:

    • Procedimientos valvulares y de tabiques: 35.*,
    • Procedimientos referidos a pericardiectomías y escisiones del corazón 37.32-37.35
    • Procedimientos de sustitución cardiaca: 37.5*
    • Implantación de sistemas de asistencia cardiaca externo biventricular 37.60, 37.63-68
    • Inserción de dispositivo auricular izquierdo: 37.90

La clasificación de los autores del artículo es errónea, pues clasifica dentro de CABG aislada, procedimientos como:

    • Revascularizaciones transmiocárdicas (36.3*)
    • Reparaciones de aneurismas coronarios o fístulas arteriovenosas (36.9*)
    • Pericardiectomías subtotales (37.31)
    • Cirugía de remodelado ventricular (37.35)
    • Exclusiones de orejuelas izquierdas (37.36)
    • Cirugía de la arritmia (37.37)
    • Cirugía sobre la aorta ascendente o grandes vasos torácicos (38.44, 38.45)
    • Derivaciones sistémico pulmonares (39.*)

Además, los autores clasificaron como CABG compleja a pacientes sometidos a procedimientos como ablación percutánea de arritmias (37.34), o implantación de catéteres en aurícula izquierda (37.90).

En este boletín, consideramos como CABG aislada, todos aquellos pacientes consideramos como CABG combinada, todos los pacientes con códigos 35.*, 36.3*, 36.0*, 37.31. 37.35*, 37.36*, 37.37, 38.44, 38.45, 39.*, 35.*, 37,32, 37.33, 37.5*, 37.60, 37.63-68.

En este boletín, sólo consideramos el análisis de la cirugía coronaria aislada. Entendemos que contemplar los procedimientos combinados con CABG para hacer el análisis de la mortalidad de CABG sólo puede llevar a graves equívocos. La patología coronaria aislada es una entidad con implicaciones pronósticas y terapéuticas radicalmente distintas a la patología aguda de la aorta torácica, la estenosis aórtica o a la endocarditis valvular, por ejemplo. Intentar sumar ambos grupos puede, además, llevar a la falsa interpretación por parte del lector de que el volumen de cirugía coronaria por centro en España es superior al que realmente es.

En este boletín analizamos el volumen de intervenciones coronarias aisladas por centro y analizamos la mortalidad y RAMER (razón de mortalidad hospitalaria estandarizada por el riesgo) (1). De la misma manera, elaboramos un modelo propio de predicción de la mortalidad con modelos de regresión logística multinivel seleccionando las variables de los modelos con los mismos niveles de significación que en el artículo de Goicolea Ruigómez et al. (1).

Las variables cuantitativas se expresaron con media y SD o mediana y rango intercuartil (IQR), y las cualitativas con frecuencia absoluta y relativa en tantos por cien. La tendencia de la mortalidad hospitalaria se comparó con un contraste de tendencias lineales. La comparación de variables cuantitativas se hizo con ANOVA o test no paramétricos. El análisis estadístico se realizó con Stata 13.0 (Stata Corp.; College Station, Texas, Estados Unidos)

Resultados.

La consulta arrojó 21123 registros, que suponen 552 pacientes más que en el citado trabajo. Después de aplicar los mismos criterios de exclusión, la muestra de estudio fue 18106 (771 pacientes más). El número de pacientes sometidos a una cirugía coronaria aislada, excluyendo los códigos antes descritos, fue de 11607 (64.36%); y el de los pacientes sometidos a una CABG combinada fue de 6421 (35.64*). De esto, 5908/6421 (92%) tenían un único procedimiento combinado asociado, mientras que el resto 513/6421 (8%) tenían dos o más procedimientos asociados. En la siguiente tabla se puede observar la frecuencia de los procedimientos concomitantes a CABG en el grupo de CABG combinada:

Tabla 1. Cirugía aislada Vs combinada y procedimientos asociados.

La mortalidad de la cirugía coronaria aislada en España en toda la serie fue 2.99% (347/11607). En 2013, la mortalidad fue 3.39%, en 2014 fue 3.1% y en 2015 2.51% p<0.001. Como se puede ver, la mortalidad en CABG aislada es similar a la informada por el artículo (1) (3%), si bien este no hace un análisis de la evolución de la misma a lo largo de los tres años.

Elaboramos un modelo predictivo de mortalidad hospitalaria para cirugía coronaria aislada que incluyó la edad, el año de intervención, el tipo de hospital, la prioridad del ingreso, la cirugía previa, el sexo, la edad, la enfermedad renal crónica moderada o severa, la disfunción hepática, el infarto previo, la diabetes con afectación de órganos diana y la hemiplejia. Con ello, el modelo tuvo un área bajo la curva de 0.84 (IC 95% 0.83; 0.86) (Figura 1).

El RAMER medio fue 2.978 (SD 1.765), muy inferior al estimado por Goicolea Ruigómez et al. (1).

En cuanto al volumen por centro, 49 hospitales comunicaron datos al CMBD en ese periodo de tiempo, el volumen medio de CABG/año fue 78.56 cirugías por año (SD 42.69). Este dato está muy alejado del promedio de 95 CABG aislada por centro y año reportada en el artículo ya mencionado (1).

Figura 1: Área bajo la curva del modelo predictivo de mortalidad calculado para estimar RAMER.

Teniendo en cuenta una distribución por cuartiles del volumen de intervenciones por año y centro, dividimos los hospitales en 4 cuartiles:

• Primer cuartil (volumen bajo): centros con una media igual o menor a 48.33 CABG/año en ese trienio: 12 (24.49%)

• Segundo cuartil (volumen intermedio-bajo): centros >48.33 y ≤75.33: 13 (26.53%)

• Tercer cuartil (volumen intermedio-alto): centros >75.33 y ≤109.67: 12 (24.49%)

• Cuarto cuartil (volumen alto): centros >109.67: 12 (24.49%)

Como se puede observar, sólo 12 centros en España en ese periodo de tiempo intervinieron una media de más de 109 cirugías por año.

En la figura 2 se puede observar que no detectamos una relación entre el volumen medio de cirugías por año y el RAMER (eje Y=RAMER, eje x= volumen medio). El coeficiente de regresión fue r:0.08, p=0.503.

En la tabla 2, se puede apreciar los valores de RAMER medio y mediano según el volumen de cada centro comparados con test paramétricos y no paramétricos.

Tabla 2. Estadísticos de RAMER por cuartiles de volumen de hospital y comparación. KW=Kruskal Wallis.

Figura 2. RAMER según volumen medio por año de cada hospital.

Finalmente, en la figura 3 se pueden apreciar los boxplots del RAMER según los cuartiles de actividad de los centros. Como ya hemos dicho, no hubo diferencias según la actividad de los centros.

Figura 3. RAMER en función de los volúmenes medios anuales de CABG en los hospitales españoles.

Conclusiones

El análisis de la misma muestra de pacientes aplicando una metodología similar y cambiando los criterios de clasificación de la actividad de los centros y el tipo de cirugía, nos ha llevado a conclusiones muy distintas a las detectadas por Goicolea Ruigómez et al. (1):

• No existe relación entre la razón de mortalidad hospitalaria estandarizada por el riesgo y el volumen de CABG aislado en España. Esta interpretación ha de ser interpretada con cautela, debido a que la estimación del riesgo a partir de datos administrativos no está validada, como sí lo están estimaciones como EuroSCORE o STS Score.

• La clasificación de CABG aislada propuesta en el artículo antes mencionado (1) incluye procedimientos sobre aorta ascendente o remodelados ventriculares que no pueden ser entendidos como una cirugía de bypass coronario en ningún caso. Tal vez, la participación más activa de especialistas en cirugía cardiovascular en el análisis de los datos podría haber evitado estos sesgos.

• El volumen de cirugía coronaria por centro en España es bajo, y muy inferior al detectado por los autores ya referidos. Los motivos que explican esto son foco de debate desde hace años en nuestro país, y no es el objeto de este boletín ahondar en ellos.

Referencias

1. Goicolea Ruigómez F, Elola FJ, Durante-López A, et al. Cirugía de revascularización aortocoronaria en España. Influencia del volumen de procedimientos en los resultados. Rev Esp Cardiol. 2019. [Eprint ahead of pub]

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