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RESUMEN NOVEDADES 31º EACTS ANNUAL MEETING

Debido a la gran cantidad y calidad científica del considerado actualmente como el mejor Congreso de Cirugía Cardiovascular y Torácica del mundo, las diferentes sesiones sobre los temas de actualidad se superponían en el tiempo, haciendo imposible la asistencia a todo lo que nos hubiera gustado. No obstante, intentaremos hacer un resumen a “grosso modo” de las últimas novedades y estudios presentados.

CIRUGÍA VALVULAR:

1- Aórtica: El uso de sutureless, rapid deployment valves (RDV), cirugía miniinvasiva y TAVI ha disparado el implante de bioprótesis en pacientes cada vez más jóvenes. El registro alemán GARY muestra que las TAVI han superado a las cirugías en Alemania. La industria aprieta para disminuir el riesgo y edad de indicación a pesar de la alta tasa de marcapasos en población más joven (34% vs 5% en NOTION TRIAL). Se presentaron los primeros diez años de seguimiento de la sutureless Perceval ® (LivaNova), los primeros 2 años de la INSPIRIS® (Edwards Lifesciences) y seguimiento a 8 años de la INTUITY® RDV (Edwards Lifesciences con resultados excelentes y ausencia de degeneración estructural. Se hace hincapié en todas las sesiones de que el probable Gold-standard será una miniesternotomía entre 50-60 años con bioprótesis, seguido de una nueva cirugía o TAVI Valve-in-Valve en el futuro (se recomienda intentar poner tamaños ≥23 mm).

Cuidado en TAVI/Sutureless con los RBBB, predictor de MP definitivo, no así la aparición de nuevo LBBB que parece no alterar el pronóstico. La frecuencia en los registro de MP es el 5-7%, menor que TAVI pero mayor que en convencionales.

Las minitoracotomías anteriores derechas son más complejas que las miniesternotomías con dudoso beneficio dada la curva de aprendizaje necesaria.

Posibilidad de hacer Bentall/Cirugía de arco aórtico a través de miniesternotomía (dr Yan) con relativa seguridad.

Necesidad de que los cirujanos formemos parte de igual a igual en la toma de decisiones e implante de TAVI junto a los cardiólogos. Los residentes deben formarse en cirugía endovascular y aprender manejo de guías y catéteres. Se comenta en varias sesiones que el riesgo intermedio será para TAVI si edad >75-80 años, en especial en mujeres. Algún “talibán” (incluso cirujano de un ensayo muy importante) aboga por TAVI para todos ya (¿Conflicto de interés?)

2- Mitral: Generalización a nivel Europeo del uso de la Minitoracotomía anterior derecha, en sus múltiples vertientes (Clamp externo, endoclamp, retractor o no, cámara o no etc) que se consolida como el probable nuevo Gold-Standard. En la sección de endocarditis no claro beneficio de reparar si la destrucción es mayor que leve. Levantar músculos papilares con goretex al anillo mejora la coaptación y evita la recurrencia en la IM funcional según grupos de Hannover y Homburg de Alemania, con excelentes resultados. Mitraclip generalizándose para IM funcional.

3- Tricúspide: deja de ser la válvula olvidada, se incrementa indicación precoz para mejorar resultados, uso de Levosimendam preoperatorio si HTP o fallo VD probable. Anulopastia siempre si IT≥ moderada mejora pronóstico en cirugía izquierda. Resultados inciales de anuloplastia percutánea con Cardioband® prometedores.

4- La cirugía mininvasiva mitral con neocuerdas ha venido para quedarse. Se muestran los dispositivos Neochord y Harpoon de acceso transapical sin CEC para el implante de neocuerdas guiadas por ETE (a ser posible 3D). La pega, que no se coloca anuloplastia…será suficiente? El seguimiento a largo plazo dirá.

5- La TMVI también está apretando con varios dispositivos, a destacar el Tendyne (Tendyne Holdings ) y CardiaQ (Edwards Lifesciences), para inoperables con IM severa no susceptibles de Mitraclip. Acceso transeptal (CardiaQ) y transapical (ambos). Las TMVI no son como las TAVI, con necesidad de selección de pacientes y múltiples mediciones para no obstruir el TSVI y evitar leaks. Dudosa generalización con necesidad de técnicas de imagen integradas en quirófano híbrido.

6- Endocarditis Infecciosa (EI) : necesidad de un ENDOCARDITIS TEAM sí o sí, ya que mejora todos los indicadores. Se presentan los datos administrativos españoles (34.400 pac) de los últimos 18 años, que indican un aumento en la incidencia de EI (de 3,1 a 5,5/100.000 hab), aumento de etiologías raras, más gram negativos, más hongos, más edad de aparición y más gasto sanitario por paciente (de 15000 a 40000 euros/paciente). Aumento de EI tras procedimientos transcatéter o endovasculares. La mortalidad permanece estable alrededor del 25%.

7- Ciencia Básica: se ha descubierto que las moléculas de Alpha-gal de los mamíferos (similares al grupo ABO de los hematíes) pueden causar reactividad cruzada con el tejido bioprotésico y ser causa de degeneración precoz inmunomodulada (rechazo) mediante IgE y respuesta celular tardía. Habrá que estar atentos a esta vía de investigación dada la generalización de bioprótesis a nivel mundial.

CIRUGÍA CORONARIA

1- “Make saphenous vein great again”: Excelente sesión, muy clarificadora, de cómo podemos mejorar de manera muy significativa la supervivencia de nuestros pacientes tratando correctamente las venas. El Dr Samano de Örebro, Suecia, expone que la técnica No-Touch de sacar la safena pediculada (NT-SVG) evitando el barotrauma evita el kinking, mantiene una permeabilidad del 94% en territorios no LAD y del 98% en LAD a 8 años. Se presenta un metanálisis con NT-SVG con 620 pacientes y una permeabilidad del 94% en territorios no LAD, comparables a la permeabilidad ITA-LAD a 6 años. Se presentan los resultados a 16 años de un ensayo clínico con permeabilidad superior al 94% en NT-SVG. Probable indicación que debería salir en las guías si no se usa una arteria.

El uso de un correcto fluido donde mantener la vena hasta su uso puede ser importante (no usar suero ni sangre), recomendándose alguna marca comercial de precio desorbitado (Duragraft 1000 euros/vena). Las mallas externas mejoran resultados al simular el pedículo de la NT-SVG, también a un precio de 1000 euros/injerto.

2- Cirugía del TCI: se presentan resultados del NOBLE y EXCEL que indican menor mortalidad y MACCE en ambos ensayos ya a 3 años en favor de la CABG, y las curvas continúan separándose. Ya saldrá algún nuevo Stent con el que intentarán seguir tratando el asunto.

3-Cirugía arterial: recomendable, patrón oro según muchos autores, en especial del grupo que realiza el ART trial (Taggart et al). Resultados excelentes de morbimortalidad. Sin diferencias con o sin CEC. Selección de pacientes para evitar mediastinitis. Pocos cambios. 2 mamarias lo mejor, radial si lesiones severas y gastroepiploica testimonial. Dudas de la mejor configuración, si en Y o in situ.

4- Aorta: El incremento en el uso de dispositivos endovasculares ha disparado la aparición de infecciones y reoperaciones ” de pesadilla”. Para tratar el arco se generaliza el Frozen elephant trunk (Evita o Thoraflex) con excelentes resultados incluso en disecciones. Aparición de nuevos dispositivos endovasculares para hacer chimeneas en arco (Doble rama de Bolton) y Tóracoabdominales endovasculares.

CONGÉNITAS

Sin avances significativos, aunque con gran revisión de la cirugía congénita compleja y de los resultados en la cirugía congénita del adulto. La patología coronaria comienza a emerger en esta población que sobrevive cada vez más exige también en este campo el tratamiento multidisciplinario.

La reciente publicación por parte del equipo de Boston de la anuloplastia que permite el crecimiento, se presenta como una alternativa a las plastias mitrales actuales.

REUNIÓN DE LAS SOCIEDADES EUROPEAS

Los hospitales españoles los más concienciados con el registro de calidad. El Registro QUIP-ESPAÑA, de la SECTCV es el mayor participante en los datos europeos del nuevo registro QUIP-Europa. La participación del resto de los países está aumentando considerablemente liderado por el resto de las sociedades europeas que consideran atractivo el modelo español: Que sea la sociedad de cada país la que envíe los datos de sus registros.

Siguen las iniciativas para intentar un modelo de formación común en Europa. España también destaca con mucho en el número de unidades docentes (32), aunque no alcanza las cifras de Alemania con 70 de los 78 centros. Imprescindible cambiar este modelo para adaptarnos a las técnicas emergentes que en nuestro país no se contemplan en el periode de formación.

Espero que este resumen os sea de utilidad a pesar de los demás temas no tratados. Atentamente.

 

Dr Emiliano A. Rodríguez Caulo MD, PhD, FETCS, FEBCS
Editor Asociado Página Web de la SECTCV
FEA de Cirugía Cardiovascular
Hospital Universitario Virgen de la Victoria de Málaga.

 

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