Calidad en Cirugía Cardiovascular

DOCUMENTO DE CONSENSO

La calidad de la actividad de CCV no es un concepto intuitivo y subjetivo, sino que es un proceso objetivo y medible que permite establecer intervenciones de mejora continuada que benefician al paciente y a la institución. Los programas de calidad se basan en un gran esfuerzo colectivo de disciplina en la documentación de los hechos quirúrgicos y de una gran fiabilidad en los métodos de análisis. La CCV es una de las disciplinas médicas pioneras en el desarrollo de sistemas de autoevaluación y auditoría externa de su actividad^15,16.

Registros internos de actividad

Todos los grupos que realizan procedimientos de CCV deben disponer de una base de datos bien diseñada que permita acumular información clínica de relevancia para evaluación de calidad de todos los pacientes evaluados y/o tratados. La recogida de datos debe ser completa y los datos recogidos analizables. Las variables recogidas deben tener una definición clara y unívoca, y es imprescindible que estas definiciones se ajusten y organicen de forma idéntica a las de otras bases de datos. En España muchos servicios de CCV ya utilizan estas bases de datos de carácter básicamente clínico.

La responsabilidad del buen funcionamiento y explotación de la base de datos recae en el jefe de servicio, quien debe imponer en los miembros la disciplina documental necesaria para obtener registros de calidad. La recogida de datos deben realizarla solamente los profesionales del servicio, ya que solamente ellos pueden realizar esta tarea con la calidad debida, aunque el apoyo de personal administrativo muy bien entrenado puede ser una alternativa en algunos casos. Es aconsejable nombrar a un miembro del servicio, como mínimo, como responsable de esta importantísima actividad.

Aunque son herramientas complementarias muy importantes, no es recomendable la utilización de bases de datos gestionadas por otros servicios profesionales afines a CCV o por órganos de la administración, como fuente de información clínica principal, por la falta de fiabilidad que muestran en relación con el registro específico de datos propios de la especialidad y por el escaso control de calidad que puede ejercerse sobre ellos.

La base de datos propia utilizada debe incluir mecanismos de detección de errores y ausencia de datos, permitir la explotación analítica de datos, su exportación a programas de análisis estadístico complejo, y a otros registros de colaboración en el formato que estos registros requieran.

Registros institucionales de actividad

La mayoría de centros están desarrollando grandes estructuras informáticas internas que permiten acumular una extensa información administrativa y clínica de todos los pacientes relacionados con la institución. Estas grandes estructuras informáticas tienen gran importancia para la institución y para la práctica médica diaria, pero no pueden alcanzar la especificidad ni la agilidad de las bases de datos clínicas especializadas. Ambos sistemas son perfectamente complementarios y se benefician mutuamente. Estos sistemas institucionales de registro de actividad son muy importantes para el programa de calidad de CCV, y es imprescindible dedicar el mismo grado de disciplina y fiabilidad por parte de los miembros de CCV a la calidad de la información de sus pacientes en estos sistemas. Ambos sistemas de registro deben integrarse, en la medida de lo posible, para obtener mayor eficiencia.

Registros nacionales de actividad

La SECTCV mantiene desde 1984 un registro voluntario de actividad y mortalidad cruda no estratificada por riesgo, con el objetivo de obtener unos datos de referencia que permitan analizar de forma muy general y de forma anual la evolución de la actividad nacional5. La gran mayoría de servicios de CCV nacionales participan regularmente en este registro, aunque debe considerarse que alrededor de un 9% de ellos no envían sus informes anuales. Sin embargo, la SECTCV obtiene información adicional por otros medios, consiguiendo un índice de error de alrededor del 5% de la actividad de cirugía en España. Aunque este registro no es totalmente completo, es una referencia aceptable muy útil para que los servicios de CCV puedan comparar su actividad y mortalidad con la global del grupo y en cada apartado de CCV, y para conocer con mucha aproximación la mortalidad cruda de la CCV en España.

La SECTCV mantiene activos otros registros de actividad y resultados, como el de asistencia mecánica circulatoria17, cuya responsabilidad recae en el grupo de trabajo en esta actividad, y el registro de arritmias, del que se responsabiliza el grupo de trabajo de arritmias y estimulación cardíaca18. Las actividades de estos grupos y la de otros como el de patología de la aorta, el de reparación valvular o el de calidad analizan resultados colectivos y establecen criterios y protocolos de actuación aplicables en los distintos servicios de CCV.

Registros internacionales de actividad. Medición y puntuación de riesgos (scores)

Desde hace unos años están en marcha cuatro registros internacionales de actividad y análisis de resultados: el registro de la Society of Thoracic Surgery (STS) Adult Surgery Database¹⁹, el STS Pediatric Surgery Database²⁰, el registro de la EACTS en cirugía cardíaca del adulto⁷ y el EACTS Congenital Database^21,22 en cirugía cardíaca congénita. Estos registros han acumulado datos de varios cientos de miles de pacientes en EE.UU. y Europa, permitiéndoles realizar estudios basados en un gran volumen de actividad. El análisis de las características de estos pacientes en relación con los resultados obtenidos ha permitido la creación de puntuaciones de riesgo, la estratificación de los resultados quirúrgicos según el nivel de riesgo y la creación de tablas de predicción de riesgo (scores). El más utilizado en Europa es la puntuación de la EACTS o EuroSCORE^23-25.

La SECTCV ha creado y patrocina un grupo de trabajo de calidad y ha nombrado un responsable para este grupo. La SECTCV recoge los informes enviados por todos los centros españoles participantes que, una vez encriptados y acumulados, se envían al registro europeo. A su vez, éste responde a la SECTCV con una evaluación comparativa de la actividad y resultados según los globales obtenidos en Europa, que son enviados a los diferentes servicios. Todo el proceso se realiza en condiciones de máxima confidencialidad. Por otro lado, la acumulación progresiva de pacientes permite un perfeccionamiento gradual de las puntuaciones de riesgo.

Cada servicio puede estudiar los resultados de mortalidad observada ajustada a riesgo en cada grupo de cirugía y compararla con la esperada. Evidentemente, la relación entre una y otra no debe superar la unidad, y es muy aconsejable obtener resultados por debajo de 1. Resultados superiores a 1 deben ser motivo de introducción de mecanismos de mejora. La participación es voluntaria, y en España lo hacen en la actualidad 12 centros.

La disponibilidad de bases de datos rigurosas y fiables y la demostración objetiva y auditable de resultados quirúrgicos adecuados son factores de calidad indispensables para acreditar un servicio como unidad docente, y la participación en programas de registros multicéntricos e internacionales es altamente recomendable.

Índices de calidad

El servicio de CCV debe mantener índices de calidad en diferentes fases de la actividad que permitan evaluar el funcionamiento de áreas y estructuras. Los índices deben ser establecidos por el jefe de servicio y consensuados con otros grupos profesionales y con la administración, y deben quedar registrados en un programa informático, y analizados por periodos prefijados.

Se citan los más comunes:

Gestión de pacientes:
Cancelaciones y retrasos de cirugía.
Cambio en la programación de altas.
Mala planificación del preoperatorio (medicación, pruebas, etc.).
Problemas de organización de quirófanos.
Cambio necesario del programa quirúrgico (urgencia, cambio salud del paciente, etc.).
No disponibilidad de camas.
Problemas salud.
Pruebas no realizadas.
Problemas sociales.
Proceso quirúrgico:
Cambio del procedimiento planeado (< 10%. Indicar causa).
Hallazgo inesperado.
Complicación peroperatoria.
Fallo procedimiento diagnóstico inicial
Evolución postoperatoria:
Ventilación > 48 h.
Neumonía.
Fallo renal agudo.
Accidente cerebrovascular peroperatorio.
Autoextubación.
Aspiración.
Reoperación por hemorragia o taponamiento.
Infección de herida.
Catéter infectado.
Alta con citas y medicaciones adecuadas.
Mortalidad. Una situación que debe estar siempre asociada a una evaluación en sesión de mortalidad.
Índice de solicitud y aceptación de estudio post mortem.
Sesiones de mortalidad: las sesiones de mortalidad son imprescindibles en un programa de calidad.
El estudio post mortem debe ser solicitado en todos los pacientes fallecidos. La sesión de mortalidad debe incluir:
Exposición del caso clínico.
Análisis crítico del caso con apoyo científico de la argumentación.
Descripción anatomopatológica.
Presencia o no de correlación clinicopatológica.
Previsibilidad (EuroSCORE > 20%).
Evitabilidad (previsible si > 50% de posibilidad de que la muerte no hubiera ocurrido si algún evento no hubiera ocurrido o una acción no se hubiera realizado).
EuroSCORE: la relación entre mortalidad observada y esperada debe ser igual o inferior a «1» en el análisis de resultados globales o de cualquier grupo de cirugía. Cifras superiores a la unidad deben iniciar procesos de análisis y mejora.

Acciones de mejora

Ante cualquier índice de calidad insatisfactorio se debe establecer que acciones correctivas se pondrán en marcha, en qué forma se documentarán los efectos de estas acciones y en qué momento futuro se realizará una nueva evaluación. Si los índices de calidad son satisfactorios se establecerán nuevos objetivos de calidad de nivel más alto para el siguiente periodo.

Manual de procedimientos y protocolos

La unificación de criterios de actividad es un factor fundamental para los análisis de actividad y resultados. La uniformidad en la ejecución de todas las fases del proceso quirúrgico es un factor decisivo en la identificación de problemas y en la aplicación de cambios que permitan mejorar los resultados. Los procesos diagnósticos y las decisiones de proceder con actos médicos o quirúrgicos deben responder siempre a protocolos consensuados por todos los miembros del grupo quirúrgico, basados en datos de evidencia médica y en los recursos disponibles en el centro médico, y deben ser revisados y actualizados periódicamente. Las desviaciones de los protocolos en situaciones especiales deben estar justificadas.

El servicio de CCV debe disponer de un manual de procedimientos y protocolos de actuación que permita su consulta a todos los cirujanos jóvenes y residentes.

Acreditación profesional en un servicio de cirugía cardiovascular

Profesional

Los miembros de un servicio de CCV deben tener y acreditar la titulación en Medicina y Cirugía y la titulación en la especialidad de Cirugía Cardiovascular. Es muy recomendable que todos los miembros estén acreditados por el EBTCS. Es aconsejable que los cirujanos sean miembros de la SECTCV y puedan mostrar su actividad y participación en los congresos de la sociedad y otros foros científicos patrocinados por ella. Por otro lado, el jefe de servicio debe estimular la participación de los cirujanos en la EACTS.

Institucional

Todos los servicios de CCV de España deben estar debidamente acreditados por el Ministerio de Sanidad y Consumo. De la misma forma, la docencia en los servicios de CCV puede realizarse únicamente bajo acreditación de dicho organismo.

Además de disponer de una acreditación administrativa, todos los centros en los que se realice CCV deberían acreditar unos resultados adecuados. La EACTS ha establecido unos criterios para la acreditación voluntaria de servicios de CCV. La acreditación tiene una validez de 5 años, tras los cuales debe renovarse. La acreditación de un servicio se determina siguiendo la evaluación y recomendaciones realizadas in situ por un grupo evaluador designado por la EACTS. El proceso es costeado por la institución. En el momento presente solamente hay dos servicios acreditados en España y otros en proceso de acreditación.

Requerimientos básicos para un programa de calidad en cirugía cardiovascular

En resumen, un programa de calidad en CCV debe incluir y cumplir con los siguientes requisitos:

Un volumen y distribución de grupos de pacientes adecuados.
Una base de recogida de datos fiable. Es aconsejable utilizar uno de los sistemas colectivos actualmente en uso en España.
Participación en un registro de actividad y resultados colectivo. Es aconsejable el registro de la EACTS.
Resultados ajustados a riesgo calculables por EuroSCORE.
EuroSCORE satisfactorio global y en todos los grupos de pacientes (ratio mínima de 1 en todas las áreas de actividad).
Sesiones de mortalidad bien estructuradas.
Manual de procedimientos y protocolos.
Índices de calidad y mecanismos de mejora.
Acreditación profesional de todos sus miembros.
Acreditación del servicio por el Ministerio de Sanidad y Consumo.

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